CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

HỢP ĐỒNG CUNG CẤP THÔNG TIN

Số: . . ./HĐ

Căn cứ Bộ luật dân sự của nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam;

Căn cứ theo Quyết định 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế Bệnh viện;

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;

Căn cứ theo nhu cầu và thỏa thuận của hai bên về việc cung cấp thông tin về tình trạng người bệnh.

Hôm nay, ngày …tháng … năm 2023, chúng tôi gồm:                  

BÊN A:       

- Địa chỉ:

- Điện thoại:          Fax:

- Đại diện ký hợp đồng:

- Địa chỉ:

- Điện thoại :                    Fax:

- Do Ông/Bà:                                                Chức vụ :

- Mã số thuế:        

BÊN B:       TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN THẠNH PHÚ

- Đại diện:  Nguyễn Văn Quan                   

- Chức vụ: Giám đốc     

- Địa chỉ: Đường Đồng Văn Dẫn, Khu phố 4, Thị trấn Thạnh Phú, huyện Thạnh Phú, tỉnh Bến Tre.

- Điện thoại: 02753.870.970

Sau khi bàn bạc, hai bên thống nhất ký kết hợp đồng về việc cung cấp thông tin bệnh nhân (điều trị nội trú, điều trị ngoại trú, điều trị nội trú ban ngày, khám bệnh ngoại trú) giữa bên A và bên B bao gồm các điều khoản sau:

Điều 1

Khi bên A có nhu cầu về thông tin y tế của khách hàng, bên A sẽ gởi cho bên B Giấy giới thiệu kèm các giấy tờ liên quan đến nội dung yêu cầu, cử đại diện của công ty trực tiếp đến liên hệ (có chữ ký của lãnh đạo và đóng dấu) kèm theo Giấy ủy quyền hoặc hồ sơ/ tài liệu thể hiện cam kết của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân đồng ý cung cấp thông tin.

Điều 2

Bên B sẽ cung cấp nội dung như sau:

1. Đối với bệnh nhân điều trị nội trú, điều trị ngoại trú, điều trị nội trú ban ngày: Mẫu tóm tắt hồ sơ bệnh án (ban hành kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế).

2. Đối với bệnh nhân khám bệnh ngoại trú: Giấy xác nhận ngoại trú gồm các thông tin:

- Họ tên bệnh nhân:

- Giới tính:                              

- Ngày sinh: 

- Số thẻ BHYT (nếu có):

- Địa chỉ:

- Ngày khám bệnh:

- Chẩn đoán:

Bảng Tóm tắt Hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận ngoại trú của bệnh nhân sẽ được bên B ký xác nhận và đóng dấu bởi lãnh đạo đơn vị trong vòng 07 ngày làm việc kể từ ngày bên A gửi yêu cầu. Hai bên sẽ phối hợp để hoàn thành nội dung yêu cầu và đảm bảo thực hiện đúng các quy định hiện hành.

Điều 3

Trường hợp bệnh nhân có điều trị nội trú, điều trị ngoại trú, điều trị nội trú ban ngày hoặc khám bệnh ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Thạnh Phú nhưng mất tất cả các giấy tờ mà Trung tâm Y tế đã cấp hoặc không nhớ thời gian nhập viện, thời gian đến khám bệnh ngoại trú, khi bên A có yêu cầu tra cứu các thông tin của bệnh nhân này trong 1 khoảng thời gian nhất định (nhưng không quá 6 tháng tính từ thời điểm yêu cầu tra cứu, phải ghi rõ thời gian) thì bắt buộc phải Bên A phải cung cấp cho Bên B số thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân. Trường hợp bên A không cung cấp cho Bên B số thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân cần tra cứu thì Bên B có quyền từ chối không phối hợp thực theo các điều khoản của hợp đồng.

Nếu có tra cứu có thông tin bên B sẽ cung cấp các nội dung như sau:

Bên B sẽ cung cấp số lần điều trị nội trú, điều trị ngoại trú, điều trị nội trú ban ngày, số lần khám bệnh ngoại trú và thông tin lần điều trị nội trú gần nhất gồm:

- Ngày vào:

- Ngày ra (Chuyển viện):

- Chẩn đoán vào viện:

- Chẩn đoán ra viện (Chuyển viện):

Trường hợp tra cứu không tìm thấy thông tin bệnh nhân khám, chữa bệnh tại Trung tâm Y tế huyện Thạnh Phú trong khoảng thời gian cụ thể mà bên A yêu cầu, thì bên B sẽ xác nhận bằng văn bản để cung cấp lại cho bên A làm cơ sở giải quyết quyền lợi cho khách hàng.

Điều 4

Chi phí thanh toán mỗi Bảng tóm tắt Hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận ngoại trú, văn bản trả lời tra cứu thông tin bệnh nhân trong khoảng thời gian Bên A sẽ thanh toán cho bên B số tiền là 200.000 đồng (Bằng chữ:Hai trăm ngàn đồng).

Đối với trường hợp tra cứu nhưng bệnh nhân không có hồ sơ khám, chữa bệnh như bên A yêu, bên B vẫn sẽ thu chi phí tra cứu là 200.000 đồng (Bằng chữ: Hai trăm ngàn đồng) cho mỗi hồ sơ yêu cầu cung cấp thông tin.

Hình thức thanh toán: Bằng tiền mặt.

Bên B có trách nhiệm cung cấp cho bên A phiếu thu có giá trị thanh toán.

Mọi sự thay đổi về các phí liên quan phải được thông báo trước và có thỏa thuận của hai bên.

Điều 5

Bên B cam kết cung cấp thông tin một cách trung thực và khách quan.

Bên A cam kết rằng tất cả thông tin do bên B cung cấp sẽ không được sử dụng, khai thác hay giải thích ngoài mục đích thực hiện quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng theo nội dung của Hợp đồng.

Điều 6

Hợp đồng có giá trị 01 (một) năm kể từ ngày ký và tự động gia hạn hàng năm. Mọi sự thay đổi về nội dung hợp đồng phải được sự bàn bạc thống nhất của hai bên.

Nếu một trong hai bên có ý định chấm dứt hợp đồng thì phải thông báo cho bên kia biết trước ít nhất là 30 (ba mươi) ngày.

Hợp đồng này được lập thành 04 (bốn) bản, mỗi bên giữ 02 (hai) bản và có giá trị như nhau.